Sinistralidade: Entendendo um pouco mais

A sinistralidade pode ser definida como a relação entre a despesa resultante de toda e qualquer utilização, pelo beneficiário, das coberturas contratadas e o prêmio pago à operadora. Por exemplo, uma empresa "A" de 1.000 beneficiários contratou o plano da operadora “X” por um prêmio mensal de R$ 150,00 per capita. No ano de 2014, a empresa pagou R$ 1,8 milhões à operadora. Nesse mesmo período, os beneficiários da empresa gastaram em utilização dos serviços assistenciais oferecidos pelo plano R$ 1,35 milhões. Portanto, a sinistralidade foi de 75%. Em média, o mercado de saúde suplementar como um todo apresentou uma sinistralidade de 84,2% no primeiro semestre de 2015, incluindo planos individuais e coletivos.

          Para planos empresariais, um dos critérios de reajuste inclui a sinistralidade, contratados na forma de pré-pagamento.

          Normalmente, em contratos de planos do tipo pré-pagamento, se houver ultrapassagem da taxa pré-estabelecida no contrato, a empresa no período seguinte arca com essa diferença.

          Portanto, uma das formas de se conter os custos de planos de saúde é trabalhar com a sinistralidade, que pode envolver dois pontos de ação: trabalhar a frequência de utilização ou o preço médio dos procedimentos.

          Como o preço médio é um fator que envolve intervenções mais difíceis, como negociação com prestador e até a própria rede credenciada disponibilizada pelo plano, é uma ação pouco viável.

          A outra ação então, tão difícil quanto agir no preço, é trabalhar com o objetivo de diminuir a frequência de utilização. Entretanto, é preciso cautela, porque é preciso trabalhar para evitar desperdícios e não conter a utilização necessária e preventiva. Dessa forma, duas ações principais podem ser trabalhadas nessa perspectiva:

          Educação: Orientar os usuários quanto a correta utilização do plano. Também para as fraudes (emprestar carteirinha ou solicitar dois reembolsos para uma única consulta), por exemplo. Evitar desperdícios (não repetir exames solicitados por médicos diferentes), como e quando utilizar o pronto-atendimento, entre outras ações.

          Prevenção de doenças e promoção da saúde: Ações focadas diretamente na saúde da população. Em um primeiro momento, essas ações podem até elevar a utilização, porém serão procedimentos de menor custo e que podem evitar gastos catastróficos (internações com UTI, por exemplo), bem como o acompanhamento de pessoas com doenças crônicas, para manter a doença estável e em tratamento para evitar complicações.

          Independente das ações, é sempre importante acompanhar a evolução delas, comparar o “antes e depois”, avaliar e redefinir ações, estratégias e metas e identificar novas ações. Portanto, conhecer sua população e a utilização dos serviços de saúde é o primeiro passo para se pensar em desenvolver ações para conter custos.

          Você sabe como, em média, estão distribuídos os gastos com desperdícios na assistência à saúde?

Veja o infográfico

 

 *Por Francine Leite, Gerente de Inteligência em Saúde da Gesto.

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